Pacemaker műtét előtt

Pacemaker és ICD beültetést Klinikánkon általában egynapos ellátás keretében végezzük; szövődménymentes esetben a betegeket a műtét másnapján otthonába bocsátjuk. A beavatkozás helyi érzéstelenítésben történik, melyet követően jelentős fájdalom nem jellemző.

Hasznos információk a beavatkozásra készülve:

·         a beavatkozás előtti napon nyugodtan vacsorázhat, folyadékot bőséggel fogyaszhat!

·         a beavatkozás napján 07:30-ra jelentkezzen osztályos felvételre Klinikánk recepcióján. A beavatkozás napján az alábbi dokumentumokra lesz szüksége:

o   legutolsó ambuláns lap, Holter EKG lelet vagy zárójelentés, mely a pacemaker/ICD beültetés indikációját képezi

o   hét napon belüli laborlelet, mely az alábbi paramétereket tartalmazza (teljes vérkép, CRP, INR). A fenti laborparaméterek hiányában a beavatkozást halasztani kényszerülünk!

o   tételes gyógyszerlista (gyógyszer neve, dózis, gyakoriság), gyógyszerérzékenység feltüntetése

·         a beavatkozás napján éjféltől enni nem szabad; reggeli gyógyszereit viszont kérjük, hogy egy korty vízzel vegye be az alábbi kivételekkel:

o   amennyiben ön inzulinos cukorbeteg, úgy reggeli inzulinját NE adja be magának

o   amennyiben ön thrombocyta-aggregáció szert szed (Aspirin, ASA, Asactal, Astrix, Bewim, Clopidogrel, Clopidep, Egitromb, Efient, Eliskardia, Kerberan, Kardogrel, Kardegic, Pragrel, Plavix, Thrombex, Zyllt, Plavix, Brilique) és egy éven belül érháló/sztent beültetést végeztek, mindenképpen konzultáljon gondozó kardiológusával.

o   amennyiben ön régi típusú vérhígítót (ún. K-vitamin antagonistát – Syncumar, Warfarin, Marfarin) szed, úgy a beavatkozást 2,5 INR érték alatt tudjuk elvégezni. A fenti gyógyszereit a beavatkozás napján NE vegye be. Kérjük, külön jelezze, ha ön mechanikus műbillentyű viselő (különösképpen mitrális műbillentyű esetén). Alacsony molekulasúlyú heprainkészítménnyel (Clexane, Fragmin, Fraxiparine) végzett antikoagulációt a beavatkozás körüli időszakban mellőzni javasoljuk!

o   amennyiben ön új típusú vérhígító gyógyszert szed, úgy az alábbiak szerint járjon el:

§  Eliquis és Pradaxa esetén: a beavatkozás reggelén és előző este a gyógyszert NE vegye be (két tabletta maradjon ki!)

§  Lixiana és Xarelto esetén: amennyiben reggel szedi, úgy a beavatkozás reggelén NE vegye be, amennyiben este szedi, úgy a beavatkozást megelőző este NE vegye be (egy tabletta maradjon ki!)

o   vízhajtó gyógyszereit (amennyiben alapbetegsége ezt lehetővé teszi) javasolt a beavatkozás napján mellőzni

o   amennyiben ön gyógyszerszedés tekintetében bizonytalan, forduljon bizalommal háziorvosához vagy gondozó kardiológusához!

·         a beavatkozásra úgy készüljön, hogy egy éjszakát fog Klinikánkon tölteni.

Mi történik a pacemaker/ICD műtét során?

A beavatkozások műtői körülmények köztött történnek. Beavatkozás megkezdése előtt vénás antibiotikumot fog kapni, majd a műtéti terület lemosása, izolálása következik. Helyi érzéstelenítést követően metszést ejtünk a bal kulcscsont alatti régióban, majd a készülék számára a bőr alatt egy tasakot alakítunk ki. Ezt követően nagy vénákon keresztül a tervezett rendszer függvényében 1-2 vagy 3 elektródát vezetünk fel a szívbe, melyek pozícióját röntgenátvilágítás során ellenőrizzük. Az elektródák pozícionálását követően teszteljük azok működését, majd megfelelő mérési eredményeket követően azokat a generátorhoz csatlakoztatjuk, melyet a bőr alatt helyezünk el. A sebet felszívódó varróanyaggal zárjuk, így varratszedésre nincs szükség.

Intraoperatív műtéti teendők

(1) Pacemaker vagy ICD hordozó betegek esetében azon beavatkozásoknál, ahol EMI jelenségére számítani lehet, szoros monitorozás szükséges, mely magában foglalja:

·         a folyamatos EKG monitorozást,

·         a folyamatos pulzoximetriás vagy invazív artériás nyomásgörbe monitorozást.

Amennyiben a perioperatív vizsgálatok során a készüléket aszinkron üzembe kapcsolták, úgy az eredeti program visszaállításáig folyamatos monitorozás szükséges.

Pacemaker dependens betegek esetében rúdmágnes rutinszerű alkalmazása aszinkron kamraingerlés aktiválása céljából NEM ajánlott. Aszinkron üzem aktiválása csak pacemaker programozásban jártas kolléga javaslatára ajánlott.

(2) ICD hordozó betegek esetében azon beavatkozásoknál, ahol EMI jelenségére számítani lehet, az antitachycardia funkciót fel kell függeszteni.

·         Deaktivált ICD funkció esetén a készülék nem képes a malignus kamrai ritmuszavarok felismerésére, így ez esetben is folyamatos monitorozás szükséges.

·         Malignus kamrai ritmuszavar esetén a ritmuszavart külsőleg (pl. külső defibrillátor segítségével) kell terminálni.

·         Amennyiben a perioperatív vizsgálat során az ICD funkció programozással nem került felfüggesztésre, úgy a beavatkozás során a készülék generátora fölé rúdmágnes vagy pacemaker mágnes helyezendő. Mágneshatásban az ICD funkció felfüggesztésre kerül, azonban az antibradycardia beállítások változatlanok maradnak.

·         Beavatkozás során észlelt malignus ritmuszavar esetén a mágneshatás megszüntetése ismételten aktiválja az antitachycardia funkciót. Nem megfelelő vagy ineffektív készülékválasz esetén külső defibrillátor alkalmazandó.

ICD hordozó betegek esetében (beleértve a CRT-D rendszereket is) a rúdmágnes rutinszerű alkalmazása ajánlott az antitachycardia funkció deaktiválása céljából.

(3) Azoknál a betegeknél, akinél a perioperatív pacemaker vizsgálat során aszinkron kamraingerlés vagy egyéb paraméter megváltoztatásra került, a beavatkozást követően soron kívüli pacemaker vizsgálaton kell, hogy részt vegyenek. Amennyiben a beavatkozás mágneshatásban történt, úgy is elengedhetetlen a készülék postoperativ ellenőrzése.

(4) A beavatkozás során megváltoztatott beállítások (pl. aszinkron ingerlés, AV átvezetési idő megnyúlása, biventricularis ingerlés elmaradása stb.) a beteg hemodinamikai státuszának gyors romlását eredményezhetik, melyet a preoperatív aneszteziológiai vizsgálatok során nem szabad figyelmen kívül hagyni.

(5) Minden esetben kerülni kell a beültetett készülék generátorát ill. csatlakozóinak sérülését. Az EMI lehetősége a készülékhez közeledve növekszik, így a készülék és annak csatlakozóinak közelében elektromos manipuláció nem ajánlott. Tervezett műtét esetén minden esetben pacemaker terápiában jártas kollégával szükséges egyeztetni. Abban az esetben, ha pacemaker hordozó betegnél műtét során unipoláris elektro-kauter eszközt kívánnak használni, külön jelezni szükséges.

(6) Sürgősséggel végzett beavatkozások során (ahol a beavatkozást periopeativ pacemaker vizsgálat nem előzte meg és EMI jelenségére számítani kell) kizárólag bipoláris elektromos eszközök használhatóak. A bipolátor alkalmazásánál törekedni kell arra, hogy az eszközhasználatot minimalizáljuk, két eszközhasználat közötti idő a lehető legnagyobb legyen. ICD rendszerek esetében az antitachycardia funkciót rúdmágnessel fel kell függeszteni.

Élet pacemakerrel és ICD-vel.

Amennyiben ezt a levelet olvassa, Ön vagy hozzátartozója sikeres pacemaker vagy ICD implantáción esett át. A műtétet végző orvos az Ön vagy hozzátartozója számára legjobb, alapbetegségnek megfelelő készüléket ültette be a beavatkozás során. Az alábbiakban néhány hasznos tudnivalóval szeretnénk segíteni a készülékhez való hozzászokást.

Műtét utáni teendők

(1)   A beültetett készülék mellé tájékoztató kiadványt biztosítunk. Javasolt a kiadvány részletes tanulmányozása, mely a legtöbb felmerülő kérdésre választ ad.

(2)   Beavatkozást követően kiemelten fontos a fizikai kímélet, különösképpen a pacemakerrel vagy ICD-vel azonos oldali felső végtag teljes tehermentesítése. Beavatkozás után hat hétig a megerőltető fizikai munka kerülése javasolt; az azonos oldali kart maximum 90 fokig (váll magasságáig) lehet megemelni, a cipekedést, nyújtózkodást, támaszkodást, emelést kerülni kell.

(3)   A műtéti terület rendszeres sebellátása kulcsfontosságú a fertőzések elkerülése érdekében. Sebkötözés kétnaponta, a műtét napjától számított kettő hétig szükséges. A sebet mindig tiszta kötszer fedje, amennyiben a kötés nedves lenne, vagy beszennyeződne, soron kívüli cseréje javasolt. Sebkötözésnél fertőtlenítőszer, jód tartalmú készítmény rutinszerű használata nem ajánlott. Sebkötözésnél a seb vonalához hozzányúlni tilos. Sebet két hétig víz nem érheti. Sebkötözést ajánlott nagyobb méretű gyógyszertárban recept nélkül kapható kötszerrel elvégezni (pl. Cosmopor, Hydrofilm – utóbbi esetben sebkötözés négy-öt naponta szükséges csak).

(4)   A szívbelhártyát érintő fertőzések elkerülése érdekében a beavatkozást követően antibiotikumot kell szedni minimum öt napig. Antibiotikumot az alkalmazási előiratnak megfelelően kell alkalmazni. Amennyiben az antibiotikum nem elérhető vagy nem került felírásra, úgy gondozó családorvosával konzultáljon gyógyszerfelírás céljából. Megelőzés céljából amoxicillin, ciprofloxacin, cefalosporin vagy clindamycin hatóanyagtartalmú készítmények alkalmazhatók. Antibiotikum mellé javasolt probiotikum szedése, melyről bővebb információt gondozó gyógyszerészétől kérhet.

(5)   Beavatkozást követően a műtéti terület bevérzése gyakran előfordul. Abban az esetben, ha a műtéti területen feszülő kemény tapintatú duzzanat, fájdalmas bevérzés alakul ki, soron kívüli kontroll vizsgálata javasolt. Ugyancsak kontroll vizsgálat szükséges láz, hidegrázás esetén.

(6)   Véralvadásgátló és vérlemezke-gátló gyógyszereit a beavatkozást követően ugyanúgy kell szedni, ahogy azt a beavatkozást megelőzően gondozó kardiológusa javasolta, kivétel, ha a pacemaker vagy ICD beültetést végző orvos máshogy nem rendelkezett. Amennyiben Ön vagy hozzátartozója K-vitamin antagonista gyógyszert (Syncumar, Warfarin, Marfarin) szed, úgy a beavatkozást követően három nap múlva INR kontroll vizsgálata javasolt. Amennyiben Ön vagy hozzátartozója mechanikus műbillentyűt visel (különösen mitrális műbillentyű esetén), úgy beavatkozást követően keresse fel családorvosát.

(7)   Műtétet követően fájdalomcsillapítás céljára bármilyen, recept nélkül kapható nem-szteroid gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító használható. Javasolt a műtéti terület jegelése időszakosan (naponta több alkalommal, fagyasztott tárgyat textiliába csomagolva). A műtét napján javasolt a műtéti terület kompressziója egy nehezebb tárgy (pl. könyv) által.

(8)   Hagyományos pacemaker rendszerek esetében a pacemaker műtétet követően gépjárművet korlátozás nélkül lehet vezetni. ICD rendszerek esetében jogszabályban rögzített időpontig gépjárművezetői engedély felfüggesztésre kerül, melyet a zárójelentésben rögzítünk. Amennyiben kérdés merül fel, javasolt a gondozó kardiológus felkeresése.

(9)   A beavatkozást követően 6-8 héten belül kontroll vizsgálaton kell részt venni, melynek időpontját a zárójelentésben rögzítjük. Amennyiben panasz, kérdés merül fel vagy a megadott időpont nem megfelelő, úgy a 06 72/536-001-es telefonszámon a 34680-as melléken keresztül lehet Ambulanciánkkal felvenni a kapcsolatot munkanapokon 12:30 és 14:30 között. Az első kontroll vizsgálat abban az esetben is javasolt, ha nem a Szívgyógyászati Klinikán kíván rendszeres kontroll vizsgálatokon részt venni.

(10)                      Amennyiben ezt a készülék lehetővé teszi és a beavatkozást végző orvos indokoltnak tartja, lehetőséget biztosítunk otthoni figyelőrendszer szolgáltatás (remote monitoring) térítésmentes igénybevételére. Az ún. Home Monitoring szolgáltatást kizárólag meghatározott gyártók, meghatározott típusú készülékei mellé tudjuk biztosítani azon betegek számára, akik megfelelő oktatáson vesznek részt és vállalják, hogy pacemaker gondozásukat Klinikánkon folytatják. Konvencionális pacemaker rendszerek esetén Home Monitoring rendszert biztosítani csak speciális indikációk esetén áll módunkban; a szolgáltatás főként bizonyos ICD és CRT rendszerek esetén vehető igénybe.

Gépjárművezetői alkalmasság

A gépjárművezetői alkalmasság megítélése szempontjából a 1/2018 (I. 12.) EMMI rendelet irányadó. A jogszabály alapján konvencionális pacemaker beültetésre váró beteg a terápia elvégzéséig (tehát az állandó pacemaker beültetéséig) gépjárművet NEM vezethet; a beavatkozást követen a vezetési alkalmasságát ismételten ellenőrizni kell.

ICD-s betegek esetén az alábbi korlátozásokra kell számítani:

·         ICD műtétre váró beteg a beavatkozásig gépjárművet NEM vezethet

·         ICD hordozó beteg a 2. alkalmassági csoportba (C, D, E kategóriába tartozó ill. közúti szolgáltatás keretében közlekedő) eső gépjármű esetén végleges alkalmatlanságot kell megállapítani

·         szekunder prevenciós ICD beültetést követően (volt már dokumentált kamrai ritmuszavara): gépjárművet a beavatkozás után három hónappal vezethet amennyiben eszméletvesztéssel járó ritmuszavar vagy a készülék általi nagyenergiájú shock leadás a fenti periódusban nem történt

·         primer prevenciós ICD beültetést követően (nem volt még dokumentált kamrai ritmuszavara): gépjárművet a beavatkozás után két héttel vezethet

·         adekvát ICD működés esetén: az eseményt követően három hónapig nem vezethet

·         inadekvát ICD működés esetén: további utasításig nem vezethet

Tekintettel arra, hogy a gépjárművezetői alkalmasság megállapításában a pacemaker ill. ICD rendszerek jelenlétén túl egyéb tényezőket is vizsgálni kell (társbetegségek), így Ambulanciánkon gépjárművezetői engedély meghosszabbításáról szóló igazolást nem áll módunkban kiadni, kizárólag véleményt, mellyel gondozó kardiológusánál vagy családorvosánál tud jelentkezni.

Elektromágneses interferencia (EMI) megelőzése